Femur başı avasküler nekrozu (AVN), kalça kemiğinin baş kısmının kan dolaşımının bozulmasına bağlı beslenemediği çok ağrılı bir durumdur. Kalça başının avasküler nekrozu, kalça AVN, aseptik nekroz, kalça başının kanlanma bozukluğu olarak da adlandırılır. Avasküler nekroz durumu farklı kemiklerde de olabilir ancak en sık femur başını tutar.

Femur başının kanlanmasının bozulması kıkırdak altındaki kemiğin zayıflamasına ve kıkırdakta çökme oluşmasına sebep olur. Femur başı yuvarlaklığını yitirdikçe kireçlenme artar. Bu durum uzun dönemde kalça kireçlenmesine ve dolaylı olarak kalça hareketlerinde azalmaya ve ağrıya sebep olur. Femur başı ile leğen kemiğindeki yuva arasındaki eklem uyumu bozuldukça hastalığın sebep olduğu şikayetlerin şiddeti de artar.

Hastalığa yakalanma yaşı 40-65 yaş arasıdır. Erkeklerde çok daha sık görülür. Bunun hormonal ve anatomik sebepleri olduğu düşünülmektedir. Sıklıkla her iki femur başı da hastalığa yakalanır.

Femur başının avasküler nekorozuna sebep olan kan dolaşımı bozukluğunun sebebi tam olarak kesinlik kazanmasa da kesinleşmiş bazı risk faktörleri vardır.

Femur Başı Avasküler Nekrozu Risk Faktörleri:
· Kalça ekleminin hasar alması avasküler nekroz riskini arttırır. Kalçada kaza sonucu çıkık oluşması, kalça başı kırıkları yada kırık sebebi olmayan yüksek enerjili kazalar sonucu femur başının kanlanması bozulabilir
· Aşırı alkol kullanımı, zaman içerisinde femur başını besleyen ana damarda yağlanma ve tıkanıklığa sebep olur. Alkol aynı zamanda kortizon seviyelerini arttırarak kan akımını azaltır.
· Kortizon (steroid) içeren ilaç kullanımı. Hastalar bir çok sistemik hastalıkta az yada çok miktar ve sürelerde kortizon kullanmak zorunda kalabiliyor. Astım, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus gibi hastalıkların tedavisinde uzun süreli kortizon kullanımı gerekebilmekle birlikte bazen allerjik bir durumun tedavisi için verilen tek doz steroid sonrası bile avasküler nekroz görülebilmektedir. Buna da kanda pıhtılaşmaya genetik yatkınlığın sebep olabileceği düşünülmektedir.
· Vurgun hastalığı, orak hücreli anemi, sistemik lupus eritematozus, Crohn hastalığı, vaskülitler, tromboz gibi kanın pıhtılaşma eğilimini arttıran bir çok sistemik hastalıkta femur başı avasküler nekrozu daha sık görülmektedir.
· Hareketsizlik ve aşırı kilo. Sedanter hayat denilen, spordan uzak, sağlıksız beslenme ile birlikte masa başında uzun zaman geçirilen hayat şekli femur başı avasküler nekrozu için ciddi bir risk oluşturur.
· Sigara kullanımı, özellikle yoğun içicilerde tüm vücutta olduğu gibi femur başına giden kan damarlarında da daralmaya sebep olur ve dolaşım bozulur. Özellikle sedanter hayat ve alkol kullanımı ile bir aradaysa avasküler nekroz ihtimalini ciddi oranda arttırır.

Femur başının kanlanması erişkinlerde sadece tek bir atardamar üzerinden sağlanır. Bu durum femur başını kanlanma bozukluğuna yatkın hale getririr. Benzer bir durum el bileğindeki skafoid kemik için de geçerlidir.

Femur başı avasküler nekrozu hastalığında hemen her zaman ilk şikayet kalça ağrısıdır. Ağrı sıklıkla kasık bölgesine vurur. Hastalığın başında ağrı uzun süreli aktiviteler ile ortaya çıkarken hastalığın evresi ilerledikçe ayakta durmak, adım atmak bile zor ve ağrılı bir hal alır. Hastalığın ilerlemesi bir kaç aydan 1-2 yıla kadar olabilir.

Avasküler nekroz hastalığında erken tanı koymak hastalığın seyri ve tedavisi için çok önemlidir.

Hastalığın Evreleri Nelerdir?

Hastalık 4 evreye ayrılır. Erken evre diyebileceğimiz ilk 2 evrede femur başı henüz çökmemiş ve kalça eklem uyumu henüz bozulmamıştır. Bu evrelerde tedavi şansı çok daha yüksektir.

1. ve 4. evrelerde femur başı çöker ve yuvarlak şeklini kaybeder, kalça hareketleri daha ağrılı ve kısıtlı bir hal alır. Bu evrelerde femur başını koruyucu tedavilerin (core dekompresyon, kemik greftlemesi, kök hücre, PRP) başarı şansı azalır.

Tanı ve Tedavi

Tanıda mutlaka ciddi bir ortopedik muayne yapılması gerekir. Muaynede kalçanın içe ve dışa doğru sınırlı dönmesi, kalça kıvrılırken hafif dışa doğru kayması yada tam kıvrılmaması tipiktir. Fizik muayene bulguları hastalığın evresi ilerledikçe daha belirgin hale gelir. Muayne esnasında ağrı olması da hastalığın ilerlediğine işarettir.

Bununla birlikte röntgen ve MR tetkikleri istenir. Erken evrede tanı sadece MR ile koyulabilirken ilerleyen evrelerde femur başındaki çökme ve kalça eklemindeki düzensizlik ve daralma röntgende de görülür hale gelir. Özellikle tek taraflı şikayet yada muayene bulgusu olan hastalarda hastalığın sıklıkla iki tarafı da tuttuğu akıldan çıkarılmamalı ve mutlaka diğer kalça da hem fizik muayene hem de röntgen ve MR ile değerlendirilmelidir.

Tedavide özellikle hastalığın başlangıcında istirahat, ağrı kesici ve yangı giderici ilaçlar, aktivite değişiklikleri ve kalça eklem kapsülünü esnetecek egzersizler yararlı olabilir. Hastalık ilerleyici olduğu için bu ilerlemeyi yavaşlatacak cerrahi seçenekler erken evre hastalıklarda oldukça başarılı sonuç vermektedir.

Core Dekompresyon: Bu işlemde amaç femur başında beslenmeye engel olan basıncı azaltmaktır. Kalçanın yanından yapılacak küçük bir kesiden kemiğe ulaşılarak kalça başına ya tek bir geniş delik yada 3-4 küçük delik açılarak beslenmeyen bölgenin basıncı azaltılır ve tekrar kanlanması beklenir. Özellikle ilk 2 evrede başarı oranı oldukça yüksek bir tedavidir ve memur başının çökmesini engelleyebilir. Yaklaşık 30-45 dakika süren bir ameliyattır. Aynı gün yada 1 gün sonra hastalar taburcu olabilir. Hastalardan ameliyat sonrası 3-6 hafta arası kalçalarının üzerine yük vermemesi istenir. Bu süre içerisinde hastalar koltuk değneği ile hareket edebilirler.

Kök Hücre / PRP: Çoğunlukla tek başına değil core dekompresyon işlemi ile birlikte uygulanır. Core dekompresyon işlemi uygulanan femur başında kemik içine doğru kanama olur ancak yeni kemik oluşumunu arttırmak amacıyla uygulanacak kök hücre ve PRP iyileşme oranlarını arttırmaktadır. Ben kendi hastalarımda mutlaka iki işlemi bir arada uyguluyorum.

Kemik Grefti: Core dekompresyon ameliyatı ile birlikte vücudun bir başka bölümünden alınacak kemik dokusu, açılan delik içerisinden yerleştirilerek yeni kemik oluşumunu desteklemesi beklenir. Kök hücre uygulaması sonrası daha az tercih edilmeye başlanmıştır.

Vaskülarize (Damarlı) Fibula Grefti: Kemik grefti uygulamasına benzer, farkı fibula dediğimiz bacaktaki ince kemikten bir parçanın damarlarıyla birlikte alınıp yine core dekompresyon ile açılan deliğe yerleştirilmesidir. Başarı oranı, ancak çok tecrübeli ellerde, normal kemik greftinden biraz yüksektir. Kemiğin alındığı yerde belirli oranda hissizlik ve yara izi bırakması ve uzun ameliyat süresi gibi dezavantajları vardır. Tecrübeli bir mikrocerrah tarafından uygulanmasında yarar vardır.

Total Kalça Protezi: Femur başı avasküler nekrozu son evreye ilerleyip eklem şekli tamamen bozulduğunda, eklem daralması ve kireçlenmeye bağlı şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı günlük aktivitelerin yapılmasını imkansız bir hale getiriyorsa tercih edilmesi gereken son çare total kalça protezi ameliyatıdır. Total kalça protezi ameliyatında hasarlı eklem yüzleri tamamen değiştirilir. Hastaya metal, seramik yada polietilen (plastik) malzemeden oluşan yeni bir eklem yüzü yapılır.

Hyaluronik Asit ve Viskosuplementasyon: Kalça eklem aralığının daralmaya başladığı hastalarda eklem hareketini rahatlatmak ve sürtünmeyi azaltmak amacı ile farklı eklem içi sıvı uygulamaları (viskosuplementasyon) yapılabilmektedir. Bu uygulamaların amacı hastalığı durdurmak değil hastanın konforunu arttırmak, olası bir total kalça protezi ameliyatının zamanını ötelemektir.

Hastalığın her evresinde seçilecek tedavi alternatifleri farklı olmakla birlikte aynı evredeki farklı hastalar için de farklı tedaviler seçilebilir. Tedavi seçenekleri hasta ile yüz yüze görüşülerek karşılıklı beklentiler netleştirilerek yapılmalıdır. Her hastalıkta olduğu gibi hasta-hekim güveni de başarılı bir tedavi için çok ama çok önemlidir.